Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK)

Die Antragstellung bei der Pflegekasse ist einfach. Man kann den Antrag sowohl selbst stellen als dies auch Verwandte, Bekannte, Nachbarn oder jede Person des Vertrauens machen lassen. Die Antragstellung ist selbst telefonisch möglich. Voraussetzung bei einer Beantragung durch Dritte ist das Vorliegen einer Vollmacht. Ist der Antrag bei der Pflegekasse gestellt, wird von dieser der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Feststellung der Pflegebedürftigkeit beauftragt. In manchen Fällen werden ggf. andere unabhängige Gutachter beauftragt.

Privatversicherte müssen den Antrag bei ihrem privaten Versicherungsunternehmen stellen. Das darauffolgende Verfahren ist identisch, allerdings erfolgt die Begutachtung dann durch einen Gutachter des medizinischen Dienstes der privaten Pflegeversicherung, Medicproof.

Anträge auf Pflegeleistungen können bei der Pflegekasse zu jedem Zeitpunkt gestellt werden.

Alle Leistungen, die Sie eventuell durch die Pflegekasse bekommen werden, werden jedoch grundsätzlich erst ab dem Monat der Antragstellung gewährt. Deshalb ist es wichtig, den Antrag frühestmöglich zu stellen. Es genügt eine formlose Mitteilung an die Pflegekasse; detaillierte Informationen werden später ohnehin notwendig. Zu beachten ist, dass die antragstellende Person innerhalb der letzten zehn Jahre mindestens zwei Jahre in die Pflegeversicherung eingezahlt hat.

Anträge auf Pflegeleistungen müssen entsprechend der gesetzlichen Vorgaben innerhalb von 25 Arbeitstagen entschieden werden. Die Begutachtungsfrist verringert sich auf eine Woche, wenn der oder die Antragsteller sich im Krankenhaus, in einer stationären Rehabilitationseinrichtung oder einem Hospiz befindet. Diese verkürzte Frist gilt auch bei einer ambulanten Palliativversorgung. Voraussetzung ist dabei, dass dies zur Sicherung der weiteren Versorgung erforderlich ist oder dem Arbeitgeber die Inanspruchnahme von Pflegezeit angekündigt wurde.

Die Begutachtung muss innerhalb einer Woche erfolgen, wenn sich der Pflegebedürftige im Krankenhaus, einer Rehabilitationseinrichtung oder in einem Hospiz befindet und nur so eine weitere stationäre oder ambulante Versorgung sichergestellt ist. Dies gilt auch, wenn (Familien)-Pflegezeit durch einen Angehörigen vorgesehen ist. Der Bescheid der Pflegekasse muss hier in kurzer Zeit erfolgen.

Etwas anders sieht das Verfahren für Privatversicherte aus. Medicproof bewertet anhand der medizinischen Unterlagen den Pflegebedarf und es wird ein vorläufiger Pflegegrad festgelegt (Vorab-Einstufung). Eine Begutachtung durch Pflegefachkräfte oder Ärzte von Medicproof im Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung erfolgt nur in Ausnahmefällen. Erst wenn der Versicherte wieder zu Hause ist, wird die Begutachtung durchgeführt. Bei ursprünglich zu hoher Einstufung muss vom Versicherten nichts zurückgezahlt werden, bei ursprünglich zu niedriger Einstufung in den Pflegegrad erfolgt eine Nachzahlung.

Die Begutachtungssituation wird von den Pflegebedürftigen oft als ungewohnt oder gar peinlich empfunden. Es geht um Themen, die als peinlich oder unangenehm empfunden werden und über die üblicherweise mit fremden Personen nicht gesprochen wird. In dieser Begutachtungssituation, in der die Antworten auf die Gutachterfragen wichtig sind, ist die Anwesenheit einer bekannten Pflegeperson oder eines Angehörigen immer hilfreich.

Pflegebedürftige tendieren manchmal dazu, die Pflegesituation geschönt darzustellen. Dies kann aus Scham sein, aber auch weil die eigene Situation nicht oder nicht mehr selbst richtig eingeschätzt werden kann. So kann eine demenzkranke, pflegebedürftige Person der Fehleinschätzung unterliegen, sich durchaus noch sehr gut selbst versorgen zu können. Hier können Pflegende oder Angehörige helfend eingreifen und ein realistisches Bild der Situation vermitteln. Im einen oder anderen Fall mag sogar ein Gespräch unter vier Augen mit dem Gutachter/der Gutachterin notwendig und hilfreich sein.

Ganz sicher nicht zu empfehlen ist der Versuch, die Situation schlechter darzustellen als Sie ist. Die Gutachter sind erfahren in Begutachtungen und durchschauen derartige Versuche meist schnell. Sie sollten glaubwürdig bleiben und die Pflegesituation bzw. den Pflegebedürftigen so darstellen, wie es der Pflegerealität entspricht.

Wenn Sie mit dem Ergebnis und dem Bescheid der Begutachtung nicht einverstanden sind, haben Sie die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen.

Die Versicherten haben Anspruch auf eine transparente, unmissverständliche Information von der Pflegekasse über die Feststellung von Pflegebedürftigkeit. Deshalb versendet die Pflegekasse die Gutachten an den Antragsteller automatisch. Man kann dem widersprechen oder einen anderen Zeitpunkt vereinbaren.